Fiche d'inscription au club

Fiche d'inscription

* Indique un champ obligatoire

Prénom *

Nom *

Date de naissance jj/mm/année *

Sexe *

E-mail *

Numéro de téléphone *

Adresse *

Ligne 1

Ligne 2

Ville

État

Code ZIP

Pays

Taille polo *

Taille de la veste *

Merci de nous transférer votre Certificat Médical *

Taille max. du fichier : 20 MB

Votre enfant a-t'il un PAI ? *

Merci de nous décrire son PAI si il en a un *

Droit à l'image *

J'autorise le Club à inclure sur son site web les photographies que les animateurs pourraient faire, soit au cours ou à l'occasion des compétitions et sur lesquelles mon enfant apparaîtrait, dans la mesure où ces photos concourent à l'illustration des activités de l'Association.

Autorisation parentale *

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)
Mère, Père, Tuteur légal de l'enfant_____________________, né(e) le_______________,
Autorise celui-ci (celle-ci) à participer aux activités de l’Association Hay Chess.
Si mon enfant participe à des compétitions, je l'autorise à utiliser les véhicules collectifs ou personnels qui seront mis en place par l'Association pour lui permettre de participer aux compétitions pour lesquelles j'aurai donné mon accord.

En cas d'extrême urgence, j'autorise les responsables du club ou de l'équipe à le (la) faire hospitaliser.

En cas d'extrême urgence qui devons nous informer merci de nous donner le nom, prénom et téléphone de la personne *

Commentaires *

Tarif à l'année pour une personne 220 €

Tarif dégressif pour une deuxième personne
de la même famille 180 €

regroupant : adhésion - licence - cours - frais administratifs
(polo et veste du club offerts par le club)

Tarif spécial ancienneté 180€
dégressif pour une deuxième personne de la même famille 150€

Passer au paiement de votre cotisation annuelle